1. PERSONA NATURAL
Primer apellido
Segundo apellido
Nombres
Número de Documento
Fecha de expedición
Lugar de expedición
País de nacimiento
Afganistan Albania Alemania Andorra Angola Anguilla Antigua Y Barbuda Antillas Holandesas Arabia Saudi Argelia Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaiyan Bahamas Bahrein Bangladesh Barbados Belarus Belgica Belice Benin Bermudas Bhután Bolivia Bosnia Y Herzegovina Botswana Brasil Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Cabo Verde Camboya Camerun Canada Chad Chile China Chipre Colombia Comores Congo Corea Corea Del Norte Costa De Marfil Costa Rica Croacia Cuba Dinamarca Djibouti Dominica Ecuador Egipto El Salvador Emiratos Arabes Unidos Eritrea Eslovenia España Estados Unidos De America Estonia Etiopia Fiji Filipinas Finlandia Francia Gabon Gambia Georgia Ghana Gibraltar Granada Grecia Groenlandia Guadalupe Guam Guatemala Guayana Francesa Guernesey Guinea Guinea Ecuatorial Guinea-Bissau Guyana Haiti Honduras Hong Kong Hungria India Indonesia Iran Iraq Irlanda Isla De Man Isla Norfolk Islandia Islas Aland Islas Caimán Islas Cook Islas Del Canal Islas Feroe Islas Malvinas Islas Marianas Del Norte Islas Marshall Islas Pitcairn Islas Salomon Islas Turcas Y Caicos Islas Virgenes Britanicas Islas Vírgenes De Los Estados Unidos Israel Italia Jamaica Japon Jersey Jordania Kazajstan Kenia Kirguistan Kiribati Kuwait Laos Lesotho Letonia Libano Liberia Libia Liechtenstein Lituania Luxemburgo Macao Macedonia Madagascar Malasia Malawi Maldivas Mali Malta Marruecos Martinica Mauricio Mauritania Mayotte Mexico Micronesia Moldavia Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Nicaragua Niger Nigeria Niue Noruega Nueva Caledonia Nueva Zelanda Oman Paises Bajos Pakistan Palaos Palestina Panama Papua Nueva Guinea Paraguay Peru Polinesia Francesa Polonia Portugal Puerto Rico Qatar Reino Unido Rep.Democratica Del Congo Republica Centroafricana Republica Checa Republica Dominicana Republica Eslovaca Reunion Ruanda Rumania Rusia Sahara Occidental Samoa Samoa Americana San Bartolome San Cristobal Y Nieves San Marino San Martin (Parte Francesa) San Pedro Y Miquelon San Vicente Y Las Granadinas Santa Helena Santa Lucia Santa Sede Santo Tome Y Principe Senegal Serbia Seychelles Sierra Leona Singapur Siria Somalia Sri Lanka Sudafrica Sudan Suecia Suiza Surinam Svalbard Y Jan Mayen Swazilandia Tadyikistan Tailandia Tanzania Timor Oriental Togo Tokelau Tonga Trinidad Y Tobago Tunez Turkmenistan Turquia Tuvalu Ucrania Uganda Uruguay Uzbekistan Vanuatu Venezuela Vietnam Wallis Y Fortuna Yemen Zambia Zimbabwe
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Departamento
Dirección de residencia
País de residencia
Afganistan Albania Alemania Andorra Angola Anguilla Antigua Y Barbuda Antillas Holandesas Arabia Saudi Argelia Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaiyan Bahamas Bahrein Bangladesh Barbados Belarus Belgica Belice Benin Bermudas Bhután Bolivia Bosnia Y Herzegovina Botswana Brasil Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Cabo Verde Camboya Camerun Canada Chad Chile China Chipre Colombia Comores Congo Corea Corea Del Norte Costa De Marfil Costa Rica Croacia Cuba Dinamarca Djibouti Dominica Ecuador Egipto El Salvador Emiratos Arabes Unidos Eritrea Eslovenia España Estados Unidos De America Estonia Etiopia Fiji Filipinas Finlandia Francia Gabon Gambia Georgia Ghana Gibraltar Granada Grecia Groenlandia Guadalupe Guam Guatemala Guayana Francesa Guernesey Guinea Guinea Ecuatorial Guinea-Bissau Guyana Haiti Honduras Hong Kong Hungria India Indonesia Iran Iraq Irlanda Isla De Man Isla Norfolk Islandia Islas Aland Islas Caimán Islas Cook Islas Del Canal Islas Feroe Islas Malvinas Islas Marianas Del Norte Islas Marshall Islas Pitcairn Islas Salomon Islas Turcas Y Caicos Islas Virgenes Britanicas Islas Vírgenes De Los Estados Unidos Israel Italia Jamaica Japon Jersey Jordania Kazajstan Kenia Kirguistan Kiribati Kuwait Laos Lesotho Letonia Libano Liberia Libia Liechtenstein Lituania Luxemburgo Macao Macedonia Madagascar Malasia Malawi Maldivas Mali Malta Marruecos Martinica Mauricio Mauritania Mayotte Mexico Micronesia Moldavia Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Nicaragua Niger Nigeria Niue Noruega Nueva Caledonia Nueva Zelanda Oman Paises Bajos Pakistan Palaos Palestina Panama Papua Nueva Guinea Paraguay Peru Polinesia Francesa Polonia Portugal Puerto Rico Qatar Reino Unido Rep.Democratica Del Congo Republica Centroafricana Republica Checa Republica Dominicana Republica Eslovaca Reunion Ruanda Rumania Rusia Sahara Occidental Samoa Samoa Americana San Bartolome San Cristobal Y Nieves San Marino San Martin (Parte Francesa) San Pedro Y Miquelon San Vicente Y Las Granadinas Santa Helena Santa Lucia Santa Sede Santo Tome Y Principe Senegal Serbia Seychelles Sierra Leona Singapur Siria Somalia Sri Lanka Sudafrica Sudan Suecia Suiza Surinam Svalbard Y Jan Mayen Swazilandia Tadyikistan Tailandia Tanzania Timor Oriental Togo Tokelau Tonga Trinidad Y Tobago Tunez Turkmenistan Turquia Tuvalu Ucrania Uganda Uruguay Uzbekistan Vanuatu Venezuela Vietnam Wallis Y Fortuna Yemen Zambia Zimbabwe
Departamento de residencia
Municipio de residencia
Nacionalidad
Correo electrónico
Teléfono fijo
Teléfono móvil
Nivel educativo
Primaria Bachiller Técnico Tecnólogo Profesional Posgrado
Envío de correspondencia
Correo electrónico Residencia Móvil
Estrato
No. Personas a cargo
2. INFORMACIÓN FINANCIERA
Información año vigente
TOTAL ACTIVOS:
INGRESOS MENSUALES:
TOTAL PASIVOS:
OTROS INGRESOS:
TOTAL PATRIMONIO:
EGRESOS MENSUALES:
CONCEPTO OTROS INGRESOS:
3. REFERENCIAS
Referencia 1
Nombres y apellidos / Entidad
Parentesco ó Cuenta
Teléfono
Dirección
Ocupación
Referencia 2
Nombres y apellidos / Entidad
Parentesco ó Cuenta
Teléfono
Dirección
Ocupación
Referencia 3
Nombres y apellidos / Entidad
Parentesco ó Cuenta
Teléfono
Dirección
Ocupación
4. AUTORIZACIÓN CONSULTA Y REPORTE A CENTRALES DE INFORMACIÓN
Autorizo de manera expresa e irrevocable a CULTURAL ANDINO S.C., a quien represente sus derechos o a sus sucesores a cualquier título a: 1. Reportar, procesar, solicitar y divulgar a cualquier operadora de bases de datos e información financiera, crediticia, comercial, de servicios y provenientes de terceros países, toda la información referente a mi comportamiento como asociado a CULTURAL ANDINO S.C., de conformidad con los reglamentos a los cuales se sujeten las entidades antes mencionadas y la normatividad vigente sobre bases de datos. 2. Consulta ante cualquier operador de bases de datos e información financiera, crediticia, comercial, de servicios y provenientes de terceros países mi endeudamiento directo o indirecto con las entidades financieras del país, así como la información disponible sobre el cumplimiento o manejo dado a mis compromisos y obligaciones con dicho sector. 3. Conservar, tanto en CULTURAL ANDINO S.C., en quien represente sus derechos o en sus sucesores a cualquier título como en los operadores de bases de datos e información financiera, crediticia, comercial, de servicios y proveniente de terceros países, con las debidas actualizaciones y durante el periodo necesario señalado en las disposiciones legales o en sus reglamentos, la información indicada en el numeral (1) y (2) anteriores. 4. Suministrar a cualquier operador bases de datos e información financiera, crediticia, comercial, de servicios y provenientes de terceros países información relativa a mi solicitud de crédito, así como los datos atenientes a mis relaciones comerciales, financieras y en general socioeconómicas que haya entregado, o que conste en registros públicos, bases de datos públicos o documentos públicos. 5. Declaro que conozco y acepto que los reportes negativos que CULTURAL ANDINO S.C., realice a cualquier operador de bases de datos, información financiera, crediticia, comercial, de servicios y provenientes de terceros países puede generar consecuencias negativas en mi acceso al crédito y demás servicios financieros, así como conozco el derecho que me asiste de solicitar la rectificación y actualización de la información. Cuando esta no corresponda con la realidad crediticia, sin que tal derecho implique revocatoria alguna de las autorizaciones que se confieren a CULTURAL ANDINO S.C.,
5. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
Yo QUIEN FIRMO identificado(a) con el documento de identidad ANTERIORMENTE DESCRITO, obrando en nombre propio de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de origen de fuente de Fondos a la entidad CULTURAL ANDINO S.C., con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado en la Circular Externa 04 de 2017 expedida por la Superintendencia de la Economía Solidaria o cualquier otra que adicione, modifique o reemplace, Estatuto Anticorrupción (Ley 90 de 1995), el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero (Decreto 663 de 1993) y demás normas legales concordantes. Declaró que mis recursos provienen de las siguientes actividades ANTERIORMENTE DESCRITAS. Declaro que estos recursos no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione. No admitiré que terceros efectúen operaciones a nombre mío, con fondos provenientes de las actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas. Autorizo a cancelar los productos que tenga en CULTURAL ANDINO S.C. En caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este documento eximo a la entidad de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento o de notación del mismo. Me obligo con la CULTURAL ANDINO S.C. a mantener actualizada la información suministrada mediante el presente formulario para lo cual me comprometo a reportar por lo menos una vez al año los cambios que se hayan generado respecto de la información aquí contenida, de acuerdo con los procedimientos que para tal efecto tenga dispuestos CULTURAL ANDINO S.C.
6. CONOCIMIENTO INFORMADOS
De manera expresa el solicitante manifiesta que CULTURAL ANDINO S.C., le ha informado al momento de presentar esta solicitud. 1. Las características, derechos, obligaciones. Comisiones de recargos, costos, plazos del sistema de amortización, tasa de interés (corriente y de mora, modalidad, periodicidad de cobro y las bases de capital sobre el cual se liquida la tasa de interés) y tarifa que asumirá una vez que la solicitud sea aprobada por la cooperativa, así como las exclusiones y restricciones aplicables a dicho (s) producto (s) y/o servicio (s), aspecto todos estos que manifiesta haber comprendido y aceptado. 2. Las políticas de cobranza prejudicial y los canales de consulta de estas y sus modificaciones; tales como políticas se encuentra dentro de los estatutos que conforman la cooperativa, de conformidad con las asambleas que se realizan anualmente. 3. Los beneficiarios de crédito y las garantías deben cumplir con las condiciones requeridas en materia de seguro de cartera, en caso de un fallecimiento. 4. Que la presente solicitud no obliga a CULTURAL ANDINO S.C., a otorgar el producto solicitado, Cualquier inexactitud implica la negación de esta solicitud. 5. Que los reportes negativos que la cooperativa realice a cualquier operador de bases de datos, información financiera, crediticia, comercial, de servicios, y provenientes de terceros países que pueden generar consecuencias negativas en el acceso al crédito y demás servicios financieros, el solicitante ha sido informado del derecho que le asiste de solicitar ratificación y actualización de la conformación, cuando esta no corresponda con la realidad crediticia, sin que tal derecho implique revocatoria alguna de las autorizaciones que confiere a la cooperativa.
7. DOCUMENTOS REQUERIDOS
Adjuntar archivos
8. CONSTANCIA DE ACEPTACIÓN
Al enviar este formulario declara que la información que ha suministrado es exacta en todas sus partes y firma el presente documento en aceptación.
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