Fecha de diligenciamiento
Ciudad
1. PERSONA JURÍDICA
Nombre o Razón Social
NIT
Fecha de Constitución
País de Constitución
Dirección de domicilio
Departamento
Ciudad / Municipio
Teléfonos
DATOS REPRESENTANTE LEGAL
Primer apellido
Segundo apellido
Nombres
Número de Documento
Fecha de expedición
Lugar de expedición
País de nacimiento
Afganistan
Albania
Alemania
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua Y Barbuda
Antillas Holandesas
Arabia Saudi
Argelia
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaiyan
Bahamas
Bahrein
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgica
Belice
Benin
Bermudas
Bhután
Bolivia
Bosnia Y Herzegovina
Botswana
Brasil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cabo Verde
Camboya
Camerun
Canada
Chad
Chile
China
Chipre
Colombia
Comores
Congo
Corea
Corea Del Norte
Costa De Marfil
Costa Rica
Croacia
Cuba
Dinamarca
Djibouti
Dominica
Ecuador
Egipto
El Salvador
Emiratos Arabes Unidos
Eritrea
Eslovenia
España
Estados Unidos De America
Estonia
Etiopia
Fiji
Filipinas
Finlandia
Francia
Gabon
Gambia
Georgia
Ghana
Gibraltar
Granada
Grecia
Groenlandia
Guadalupe
Guam
Guatemala
Guayana Francesa
Guernesey
Guinea
Guinea Ecuatorial
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungria
India
Indonesia
Iran
Iraq
Irlanda
Isla De Man
Isla Norfolk
Islandia
Islas Aland
Islas Caimán
Islas Cook
Islas Del Canal
Islas Feroe
Islas Malvinas
Islas Marianas Del Norte
Islas Marshall
Islas Pitcairn
Islas Salomon
Islas Turcas Y Caicos
Islas Virgenes Britanicas
Islas Vírgenes De Los Estados Unidos
Israel
Italia
Jamaica
Japon
Jersey
Jordania
Kazajstan
Kenia
Kirguistan
Kiribati
Kuwait
Laos
Lesotho
Letonia
Libano
Liberia
Libia
Liechtenstein
Lituania
Luxemburgo
Macao
Macedonia
Madagascar
Malasia
Malawi
Maldivas
Mali
Malta
Marruecos
Martinica
Mauricio
Mauritania
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldavia
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Noruega
Nueva Caledonia
Nueva Zelanda
Oman
Paises Bajos
Pakistan
Palaos
Palestina
Panama
Papua Nueva Guinea
Paraguay
Peru
Polinesia Francesa
Polonia
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reino Unido
Rep.Democratica Del Congo
Republica Centroafricana
Republica Checa
Republica Dominicana
Republica Eslovaca
Reunion
Ruanda
Rumania
Rusia
Sahara Occidental
Samoa
Samoa Americana
San Bartolome
San Cristobal Y Nieves
San Marino
San Martin (Parte Francesa)
San Pedro Y Miquelon
San Vicente Y Las Granadinas
Santa Helena
Santa Lucia
Santa Sede
Santo Tome Y Principe
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Siria
Somalia
Sri Lanka
Sudafrica
Sudan
Suecia
Suiza
Surinam
Svalbard Y Jan Mayen
Swazilandia
Tadyikistan
Tailandia
Tanzania
Timor Oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad Y Tobago
Tunez
Turkmenistan
Turquia
Tuvalu
Ucrania
Uganda
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis Y Fortuna
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Fecha de nacimiento
Departamento de nacimiento
Lugar de nacimiento
Dirección de residencia
País de residencia
Afganistan
Albania
Alemania
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua Y Barbuda
Antillas Holandesas
Arabia Saudi
Argelia
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaiyan
Bahamas
Bahrein
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgica
Belice
Benin
Bermudas
Bhután
Bolivia
Bosnia Y Herzegovina
Botswana
Brasil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cabo Verde
Camboya
Camerun
Canada
Chad
Chile
China
Chipre
Colombia
Comores
Congo
Corea
Corea Del Norte
Costa De Marfil
Costa Rica
Croacia
Cuba
Dinamarca
Djibouti
Dominica
Ecuador
Egipto
El Salvador
Emiratos Arabes Unidos
Eritrea
Eslovenia
España
Estados Unidos De America
Estonia
Etiopia
Fiji
Filipinas
Finlandia
Francia
Gabon
Gambia
Georgia
Ghana
Gibraltar
Granada
Grecia
Groenlandia
Guadalupe
Guam
Guatemala
Guayana Francesa
Guernesey
Guinea
Guinea Ecuatorial
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungria
India
Indonesia
Iran
Iraq
Irlanda
Isla De Man
Isla Norfolk
Islandia
Islas Aland
Islas Caimán
Islas Cook
Islas Del Canal
Islas Feroe
Islas Malvinas
Islas Marianas Del Norte
Islas Marshall
Islas Pitcairn
Islas Salomon
Islas Turcas Y Caicos
Islas Virgenes Britanicas
Islas Vírgenes De Los Estados Unidos
Israel
Italia
Jamaica
Japon
Jersey
Jordania
Kazajstan
Kenia
Kirguistan
Kiribati
Kuwait
Laos
Lesotho
Letonia
Libano
Liberia
Libia
Liechtenstein
Lituania
Luxemburgo
Macao
Macedonia
Madagascar
Malasia
Malawi
Maldivas
Mali
Malta
Marruecos
Martinica
Mauricio
Mauritania
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldavia
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Noruega
Nueva Caledonia
Nueva Zelanda
Oman
Paises Bajos
Pakistan
Palaos
Palestina
Panama
Papua Nueva Guinea
Paraguay
Peru
Polinesia Francesa
Polonia
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reino Unido
Rep.Democratica Del Congo
Republica Centroafricana
Republica Checa
Republica Dominicana
Republica Eslovaca
Reunion
Ruanda
Rumania
Rusia
Sahara Occidental
Samoa
Samoa Americana
San Bartolome
San Cristobal Y Nieves
San Marino
San Martin (Parte Francesa)
San Pedro Y Miquelon
San Vicente Y Las Granadinas
Santa Helena
Santa Lucia
Santa Sede
Santo Tome Y Principe
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Siria
Somalia
Sri Lanka
Sudafrica
Sudan
Suecia
Suiza
Surinam
Svalbard Y Jan Mayen
Swazilandia
Tadyikistan
Tailandia
Tanzania
Timor Oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad Y Tobago
Tunez
Turkmenistan
Turquia
Tuvalu
Ucrania
Uganda
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis Y Fortuna
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Departamento de residencia
Teléfono fijo
Teléfono móvil
Correo electrónico
Cámara de Comercio
Actividad económica CIIU
Descripción CIIU
SECTOR ECONÓMICO DE LA EMPRESA
¿Cuál?
2. COMPOSICIÓN ACCIONARIA Y BENEFICIARIO FINAL
COMPOSICIÓN ACCIONARIA: por favor relacione los socios o accionistas de su empresa o compañía con participación mayor al 5%:
Referencia 1
Nombre o Razón Social
Número de documento
% de participación
Referencia 2
Nombre o Razón Social
Número de documento
% de participación
Referencia 3
Nombre o Razón Social
Número de documento
% de participación
Referencia 4
Nombre o Razón Social
Número de documento
% de participación
DIRECTORES: por favor relacione los miembros de junta directiva o directores:
Referencia 1
Nombre o Razón Social
Número de documento
% de participación
Referencia 2
Nombre o Razón Social
Número de documento
% de participación
Referencia 3
Nombre o Razón Social
Número de documento
% de participación
Referencia 4
Nombre o Razón Social
Número de documento
% de participación
3. INFORMACIÓN FINANCIERA
Informacion año vigente
INGRESOS MENSUALES:
TOTAL ACTIVOS:
OTROS INGRESOS:
TOTAL PASIVOS:
EGRESOS MENSUALES:
TOTAL PATRIMONIO:
CONCEPTO OTROS INGRESOS:
4. OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA
Si tiene cuentas en el exterior diligenciar los siguientes datos:
Cuenta 1
Número de cuenta
Banco
Moneda
País
Ciudad
Cuenta 2
Número de cuenta
Banco
Moneda
País
Ciudad
Cuenta 3
Número de cuenta
Banco
Moneda
País
Ciudad
Cuenta 4
Número de cuenta
Banco
Moneda
País
Ciudad
5. REFERENCIAS COMERCIALES
Referencia 1
Nombres y apellidos
Dirección
Teléfonos
Vínculo comercial
Correo electrónico
Referencia 2
Nombres y apellidos
Dirección
Teléfonos
Vínculo comercial
Correo electrónico
Referencia 3
Nombres y apellidos
Dirección
Teléfonos
Vínculo comercial
Correo electrónico
6. AUTORIZACIÓN CONSULTA Y REPORTE A CENTRALES DE INFORMACIÓN
Autorizo de manera expresa e irrevocable a CULTURAL ANDINO S.C., a quien represente sus derechos o a sus sucesores a cualquier título a: 1. Reportar, procesar, solicitar y divulgar a cualquier operadora de bases de datos e información financiera, crediticia, comercial, de servicios y provenientes de terceros países, toda la información referente a mi comportamiento como asociado a CULTURAL ANDINO S.C., de conformidad con los reglamentos a los cuales se sujeten las entidades antes mencionadas y la normatividad vigente sobre bases de datos. 2. Consulta ante cualquier operador de bases de datos e información financiera, crediticia, comercial, de servicios y provenientes de terceros países mi endeudamiento directo o indirecto con las entidades financieras del país, así como la información disponible sobre el cumplimiento o manejo dado a mis compromisos y obligaciones con dicho sector. 3. Conservar, tanto en CULTURAL ANDINO S.C., en quien represente sus derechos o en sus sucesores a cualquier título como en los operadores de bases de datos e información financiera, crediticia, comercial, de servicios y proveniente de terceros países, con las debidas actualizaciones y durante el periodo necesario señalado en las disposiciones legales o en sus reglamentos, la información indicada en el numeral (1) y (2) anteriores. 4. Suministrar a cualquier operador bases de datos e información financiera, crediticia, comercial, de servicios y provenientes de terceros países información relativa a mi solicitud de crédito, así como los datos atenientes a mis relaciones comerciales, financieras y en general socioeconómicas que haya entregado, o que conste en registros públicos, bases de datos públicos o documentos públicos. 5. Declaro que conozco y acepto que los reportes negativos que CULTURAL ANDINO S.C., realice a cualquier operador de bases de datos, información financiera, crediticia, comercial, de servicios y provenientes de terceros países puede generar consecuencias negativas en mi acceso al crédito y demás servicios financieros, así como conozco el derecho que me asiste de solicitar la rectificación y actualización de la información. Cuando esta no corresponda con la realidad crediticia, sin que tal derecho implique revocatoria alguna de las autorizaciones que se confieren a CULTURAL ANTINO S.C.
7. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
Yo (Coloque su nombre completo)
Identificado (a) con el documento de identidad No.
Obrando en nombre propio de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de origen de fuente de Fondos a la entidad CULTURAL ANDINO S.C, con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado en la Circular Externa 04 de 2017 expedida por la Superintendencia de la Economía Solidaria o cualquier otra que adicione,modifique o reemplace, Estatuto Anticorrupción (Ley 90 de 1995), el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero (Decreto 663 de 1993) y demás normas legales concordantes.
Declaró que mis recursos provienen de las siguientes actividades
eclaro que estos recursos no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione. No admitiré que terceros efectúen operaciones a nombre mío, con fondos provenientes de las actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas. Autorizo a cancelar los productos que tenga en CULTURAL ANDINO S.C. En caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este documento eximo a la entidad de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento o de notación del mismo.Me obligo con la CULTURAL ANDINO S.C., a mantener actualizada la información suministrada mediante el presente formulario para lo cual me comprometo a reportar por lo menos una vez al año los cambios que se hayan generado respecto de la información aquí contenida, de acuerdo con los procedimientos que para tal efecto tenga dispuestos CULTURAL ANDINO S.C.
8. AVISO DE PRIVACIDAD PARA TRATAMIENTOS DE DATOS PERSONALES
En mi calidad de titular de información personal, actuando libre y voluntariamente, al diligenciar los datos aquí solicitados, autorizo CULTURAL ANTINO S.C., para que de forma directa o a través de terceros realice el tratamiento de mi información personal, el cual consiste en recolectar, almacenar, usar, transferir y administrar mis datos personales, para la vinculación contractual con la entidad y alineado con sus políticas de seguridad de la información.
De manera expresa manifiesto que conozco, entiendo y he sido informado de mis derechos como titular de datos personales frente a i) conocer, actualizar y rectificar los datos personales, ii) solicitar prueba de la autorización otorgada para su tratamiento, iii) ser informado por CULTURAL ANTINO S.C., previa solicitud, respecto del uso que le ha dado a los datos personales, iv) presentar quejas ante la Superintendencia de Industria y Comercio por infracciones a la ley, v) revocar la autorización y/o solicitar la supresión del(los) dato(s) en los casos en que sea procedente, y vi) acceder en forma gratuita a los mismos. Lo anterior, de conformidad con el Artículo 15 de la Constitución Nacional, la Ley Estatutaria 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013.
Entiendo que las políticas para el tratamiento de mi información personal así como el procedimiento para elevar cualquier solicitud, queja o reclamo, podrán ser consultados en el sitio
https://culturalandino.co/reglamentos/
9. GESTIÓN DE RIESGOS DE LAVADO DE ACTIVOS Y FINANCIACIÓN DEL TERRORISMO "SARLAFT"
¿El proveedor o tercero cuenta con un sistema de Gestión de Riesgos de LA/FT en su organización?
Declaro que conozco y he entendido los lineamientos internos de Cultural Andino S.C., definidos en su documento "Manual de politicas SARLAFT", los cuales he consultado el enlace www.culturalandino.com, y que por tanto, me compromento a dar cumplimiento a lo allí establecido.
10. DOCUMENTOS REQUERIDOS
Adjuntar archivos
11. CONSTANCIA DE ACEPTACIÓN
Declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el presente documento.
Nombre
Número de documento de identidad
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